姓 名

性 别

院 系

（1寸彩色照片）

专业

年级（班）

学 号

出 生

日 期

国（境）外拟上大学及专业

政 治

面 貌

手机号码

E-mail

QQ号

微信号

家长姓名

紧急情况联系电话

学 习

类 型

□交换生   □学位项目    □实习 

□短期交流 □寒暑期游学  □其他

家长手机号码

家庭详细

地 址

邮 政

编 码

英 语水 平

申报项

目名称

个人申请

1.本人已仔细阅读了《安康学院学生出国（境）学习管理办法》和所申报出国出境学习交流项目的相关要求和规定，本人符合规定的选拔条件，自愿到                                    （大学或实习地）学习交流或实习，家庭具有经济支付能力，能够负担本人的培养费及在国外的生活及其他费用。

2.本人的留学申请已征得家长同意。

3.本人已完全理解本次留学的学籍管理、学费缴纳等规定，以及毕业证书、学位证书获得的各项规定。

4.本人承诺遵守国家及学校对于出国出境学习生活的相关法律法规和要求。

5.本人承诺所提供的出国出境相关材料均真实有效。

申请人签字：

年   月   日

学习简历/获奖情况

院（系）意见

[该生符合申请条件，经审核同意学生参加该项目]   

辅导员意见/签字：                          年    月   日                          

[经审核同意学生参加该项目，学生回校后将按照学校相关规定为学生办理成绩学分认定等]

学院负责人意见/签字：                  （学院公章）                                         

年   月   日

教务处意见

负责人签字（盖公章）：

年   月   日

国际合作与交流处（港澳台办公室）意见

    负责人签字（盖公章）：

                                                      年   月   日

备注